Odkąd badanie cytologiczne szyjki macicy według Papanicolau pojawiło się w latach czterdziestych wśród badań diagnostycznych po raz pierwszy, odsetek zgonów z powodu raka szyjki macicy zmalał o 70%. W dzisiejszych czasach, badanie to jest rutynowym wykonywanym przez wszystkich lekarzy ginekologów, a więc szeroko dostępne (dla niektórych grup zawodowych wręcz obowiązkowe) i tanie (średnia cena na terenie Polski wynosi 15 PLN). Niestety same chęci przeprowadzenia badania nie wystarczą. Musimy wiedzieć nie tylko po co i kiedy należy je wykonywać, ale przede wszystkim kto i w jaki sposób je wykonuje, bowiem w dalszym ciągu nie tylko w Polsce, ale i na świecie notuje się dużą liczbę wyników fałszywie dodatnich i ujemnych.
Klasyfikacja Papanicolau i system Bethesda
Celem badania cytologicznego rozmazów z części pochwowej szyjki macicy jest ocena czy złuszczające się komórki są prawidłowe czy patologiczne. W rozmazach obok komórek nabłonkowych pochodzących z tarczy i kanału szyjki macicy, a niekiedy nawet z jamy macicy występują też z reguły komórki nie nabłonkowe (np. krwinki czerwone, limfocyty czy komórki zapalne). To właśnie te komórki, a także komórki martwicze i resztki cytoplazmy określane jako tło rozmazów, dostarczają informacji co do odpowiedzi tkanki pacjentki na toczący się proces patologiczny. Ocena tła ma znaczenie pomocnicze i pozwala na uściślenie rozpoznania cytologicznego i tak np. obecność komórek nieprawidłowych (atypowych) na tzw. „czystym” tle świadczy najczęściej o procesach przedinwazyjnych (wczesnych), natomiast tzw. „brudne” tło może przemawiać za bardziej zaawansowanym okresem choroby. Badanie cytologiczne szyjki macicy jest znakomitym badaniem profilaktycznym, pozwala bowiem, zakładając duże doświadczenie cytologa na wykrycie w rozmazie komórek nowotworowych pochodzących z szyjki, a niejednokrotnie i z jamy macicy już w bardzo wczesnym stadium. Wartość tej metody zależy od umiejętności oceny i interpretacji zmian morfologicznych oraz prawidłowej klasyfikacji zmian, która jest cenną informacją dla lekarza prowadzącego o dalszym kierunku leczenia oraz terminie następnego badania.
W cytologii ginekologicznej najszerzej przyjęta była, a w Polsce nadal stosowana klasyfikacja Papanicolau. Współczesna interpretacja tego podziału jest następująca:
- Grupa I – w rozmazie stwierdza się prawidłowe komórki powierzchownych warstw nabłonka wielowarstwowego płaskiego tarczy szyjki macicy, komórki gruczołowe z kanału szyjki oraz pojedyncze komórki zapalne.
- Grupa II – w rozmazie obok komórek stwierdzanych w grupie I-szej widać liczne komórki zapalne, komórki nabłonkowe wykazujące zmiany zwyrodnieniowe oraz komórki pochodzące z procesów regeneracyjnych. Grupa ta obejmuje bardzo szerokie spektrum zmian i dlatego winno się okreslić charakter zmiany na podstawie stwierdzonego obrazu morfologicznego, np. zapalenie czy proces regeneracyjny (reparacyjny). W przypadku zapalenia wprawny cytolog potrafi określić czynnik wywołujący zapalenie. W większości takich przypadków należy zaproponować badanie kontrolne po przeprowadzeniu leczenia przeciwzapalnego. W grupie II-giej nie stwierdza się komórek dysplastycznych czy nowotworowych. Grupa II-ga bardzo często występuje u pacjentek z nadżerką.
- Grupa III – W rozmazie widać komórki z cechami dysplazji. Ponieważ określenie to obejmuje szerokie spektrum zmian, a ponadto w zależności od ich nasilenia i wieku pacjentki postępowanie lecznicze jest zróżnicowane, cytolog powinien każdorazowo określić jakiemu nasileniu dysplazji odpowiada stwierdzony obraz cytologiczny – małemu, średniemu czy dużemu. Jest to istotne między innymi dlatego, że zmiany o charakterze dysplazji małego stopnia są niekiedy wynikiem silnego odczynu zapalnego i mogą się cofnąć bez śladu po leczeniu przeciwzapalnym. Dalsze postępowanie diagnostyczne (np. pobranie wycinków z szyjki macicy) i lecznicze (np. elektrokonizacja szyjki) wdraża się wówczas, gdy zmiany utrzymują się przez kilka miesięcy mimo zastosowanego leczenia.
- Grupa IV – w rozmazie stwierdza się komórki o cechach raka płaskonabłonkowego przedinwazyjnego.
- Grupa V – w rozmazie stwierdza się komórki nowotworowe odpowiadające rakowi płaskonabłonkowemu naciekającemu szyjki macicy lub innemu nowotworowi złośliwemu szyjki lub trzonu macicy.
Nie tylko komórki rakowe
Doświadczony cytolog swoim wprawnym okiem potrafi dojrzeć na niewielkim szkiełku nie tylko komórki nabłonkowe. W rozmazanym na szkiełku komórkowym gąszczu dostrzec można bakterie, grzyby, pierwotniaki i zmiany charakterystyczne dla niektórych wirusów. Najważniejsze z nich to:
flora fizjologiczna pochwy:
- pałeczki kwasu mlekowego (ich dużą liczbę stwierdza się u kobiet w ciąży, w II-giej fazie cyklu, podczas stosowania preparatów progestagenowych)
- Corynebacterium
flora bakteryjna zewnątrzpochodna (większość tych bakterii dostaje się do pochwy w czasie stosunku):
- Haemophilus vaginalis
- Leptothrix
- dwoinki rzeżączki
- prątki gruźlicy
- promieniowce (występujące często u kobiet stosujących domaciczne wkładki antykoncepcyjne)
pierwotniaki:
- rzęsistek pochwowy
grzyby:
- Candida albicans (stwierdza się je najczęściej u kobiet w przebiegu ciąży, leczenia preparatami estroprogestagenowymi, po leczeniu antybiotykami miejscowo i ogólnie, po chemioterapii i u kobiet chorych na cukrzycę)
wirusy:
- wirus Herpes simplex typu II (HSV)
Jest ściśle spokrewniony z wirusem typu I-go odpowiedzialnego za opryszczkę pojawiającą się na twarzy, zakażenie może przebiegać bezobjawowo lub pod postacią świądu, zaczerwienienia lub pęcherzyków w obrębie sromu, pochwy i szyjki macicy – dochodzi do niego głównie drogą płciową. Zakażenie to występuje 20 razy częściej u kobiet zakażonych innymi chorobami wenerycznymi, a także może współistnieć z rozrostem raka przedinwazyjnego lub inwazyjnego szyjki. Poza tym zakażone nim kobiety mogą zarażać swoje dzieci w czasie porodu, co wiąże się najczęściej z groźnymi następstwami. - wirus Human Papilloma (HPV)
HPV tworzy grupę 32 typów wywołujących różne zmiany w skórze (brodawczaki, kłykciny), w błonach śluzowych układu oddechowego, pokarmowego i moczowego. Najczęstszą formą są kłykciny kończyste sromu i pochwy przenoszone drogą płciową. Pacjentki dotknięte infekcją HPV powinny być klasyfikowane do grupy większego ryzyka, bowiem u tych kobiet znacznie częściej pojawia się dysplazja, rak przedinwazyjny i inwazyjny szyjki macicy - wirus cytomegalii (CMV)
Zakażenie na ogół przebiega bezobjawowo, stwierdzono jednak, że wirus ten może się namnażać u kobiet w ciąży, co wiąże się z dużym zagrożeniem dla płodu. - chlamydie
Są drobnoustrojami zaliczanymi formalnie do wirusów i najczęstszym czynnikiem infekcyjnym przenoszonym drogą płciową. U kobiet powoduje zapalenie szyjki macicy, błony śluzowej trzonu macicy, jajowodów i bardzo często prowadzi do niepłodności. Ostatnio wykazano też pewną zależność rozwoju zmian dysplastycznych i nowotworowych nabłonka szyjki macicy od infekcji tym drobnoustrojem.
lek. med. Dorota Wydro
specjalista patomorfolog
Zakład Patomorfologii Szpitala Wolskiego w Warszawie