Najogólniej mówiąc występują dwa typy zaburzeń rytmu pracy serca.
Pierwszy – to niemiarowa bądź przyspieszona praca serca spowodowana patologiczną nadpobudliwością mięśnia sercowego (arytmia). Drugi – to zwolnienie czynności serca spowodowane niewydolnością węzła zatokowego lub blokami przewodzenia (bradykardia).
W tym artykule zajmiemy się omówieniem zaburzeń pierwszego typu.
Co to jest arytmia?
Wielu pacjentów cierpiących na różnorodne schorzenia serca ma arytmię.
Arytmia, czyli zaburzenia rytmu serca, nie jest chorobą sama w sobie, lecz objawem różnych czynnościowych lub organicznych zmian w sercu, albo zaburzeń ogólnoustrojowych.
I tak do arytmii może prowadzić: miażdżyca naczyń wieńcowych z wszystkimi jej konsekwencjami (np. zawałem serca, niewydolnością krążenia itd.), zapalenie mięśnia sercowego, wady zastawkowe, pierwotne choroby mięśnia serca (tzw. kardiomiopatie), nadciśnienie tętnicze, ale także zaburzenia gospodarki mineralnej (niedobór potasu, magnezu, wapnia lub podwyższony poziom tych pierwiastków we krwi i płynach ustrojowych), nadczynność tarczycy, gorączka, różne substancje chemiczne, w tym wiele leków, a nawet wzmożone napięcie nerwowe wywołane stresem.
Podobnie jak różnorodne są przyczyny arytmii, tak rozmaite bywa ich znaczenie kliniczne i wpływ na dalsze losy pacjenta. Bardzo często zresztą o rokowaniach decyduje nie rodzaj zaburzeń rytmu, ale choroba podstawowa, w której są one jednym z objawów.
Jak pracuje serce?
Rytmiczna praca serca, czyli skurcz przedsionków i następujący po nim skurcz komór zależą od pobudzania mięśnia przez impulsy elektryczne.
Serce ma własną „elektrownię” wytwarzającą prąd. Jest nią tzw. węzeł zatokowy, maleńki obszar w prawym przedsionku, w którym są zgrupowane komórki mające zdolność spontanicznego (bez bodźca z zewnątrz) wytwarzania impulsu elektrycznego.
Z tego węzła prąd elektryczny (tzw. fala pobudzenia) rozprzestrzenia się na cały mięsień serca, ogarniając najpierw przedsionki, a następnie docierając z pewnym opóźnieniem do komór przez specjalne komórki przewodzące prąd, a tworzące ko- lejno: tzw. węzeł przedsionkowo-komorowy, pęczek Hisa i odnogi pęczka Hisa – prawą i lewą.
Opóźnienie w dotarciu prądu do komór pozwala na zachowanie naprzemiennej pracy przedsionków i komór, dzięki czemu komory są napełniane krwią z przedsionków, a następnie kurcząc się wyrzucają tę krew do dużych naczyń: lewa do aorty, a prawa do pnia płucnego.
W warunkach prawidłowych serce pobudzane przez węzeł zatokowy pracuje miarowo, bijąc z częstością 60 – 80/min. W nocy praca serca może być mniej intensywna, bo cały organizm odpoczywa: częstotliwość skurczów serca zmniejsza się do 60 – 40/min.
W czasie wysiłku lub emocji praca serca przyspiesza się do 90 – 120/min. Bardzo forsowny wysiłek może przyspieszać serce znacznie bardziej, nawet do 170 – 180 uderzeń na minutę.
Jeżeli miarowa praca serca zostanie zakłócona, mówimy o arytmii.
Arytmia nie zawsze jest zjawiskiem patologicznym. Tak zwana niemiarowość oddechowa występuje u zdrowych dzieci i ludzi młodych; polega na przyspieszaniu się tętna w czasie wdechu, a zwalnianiu w czasie wydechu.
Zaburzenia rytmu nie muszą powodować niemiarowości. W wielu typach tzw. częstoskurczów jest zachowana miarowość pracy serca.
Kiedy dochodzi do zaburzeń rytmu serca?
W uproszczeniu można to wyjaśnić w następujący sposób: zamiast węzła zatokowego kontrolę nad pracą serca przejmują w pewnych sytuacjach inne struktury tego organu. Czasami są to komórki wyspecjalizowane w wytwarzaniu i przewodzeniu prądu, czyli te zgrupowane w węźle przedsionkowo-komorowym, pęczku Hisa i odnogach, a czasami komórki robocze mięśnia, które w zdrowym sercu wykonują tylko pracę mechaniczną – kurczą się.
Z punktu widzenia pacjenta najważniejszym zagadnieniem jest obraz kliniczny arytmii.
Jeżeli chory ma sporadyczne skurcze dodatkowe, to może wcale o tym nie wiedzieć, bo często nie odczuwa żadnych dolegliwości. Czasem czuje szarpnięcia w okolicy serca, „przewracanie się czegoś” za mostkiem, potrzebę kaszlu, dławienie w klatce piersiowej, przy czym sensacje te są krótkotrwałe, same ustępują, choć zwykle nawracają. Często pojawiające się skurcze dodatkowe są przyczyną odczuwanego przez pacjenta dyskomfortu.
Skurcze dodatkowe mogą występować gromadnie, mogą „łączyć się” w szybki rytm określany mianem częstoskurczu. Ten rodzaj arytmii ma większą rangę kliniczną. Powoduje różne dolegliwości: uczucie dławienia, duszność, zawroty głowy, bóle wieńcowe, a nawet zasłabnięcia i utratę przytomności.
Oczywiście nie każdy częstoskurcz jest tak groźny. Wiele zależy od tego, gdzie powstało nieprawidłowe ognisko wytwarzania bodźców elektrycznych (w przedsionku – lepiej, w komorze – gorzej), jak szybki jest rytm (np. 120/min to znacznie lepiej niż 180/min), jaki jest ogólny stan zdrowia pacjenta i stan jego układu krążenia (u ludzi z niewydolnością serca częstoskurcz bardzo nasila jej objawy, u osób z miażdżycą tętnic wieńcowych wyzwala ból wieńcowy, a długo utrzymująca się arytmia może doprowadzić do martwicy mięśnia serca, czyli zawału).
Co to jest migotanie komór i migotanie przedsionków?
Szczególne formy częstoskurczu to migotanie przedsionków i migotanie komór.
Migotanie jest związane z rozpętaniem istnej burzy elektrycznej w mięśniu serca wskutek uaktywnienia się licznych patologicznych ognisk wysyłających impulsy elektryczne i krążenia fali pobudzenia w wielu fragmentach mięśnia przedsionków lub komór.
Mimo podobnej nazwy te dwa rodzaje arytmii bardzo się od siebie różnią.
- Migotanie komór powoduje zatrzymanie pracy serca i śmierć kliniczną. Jedynym ratunkiem jest natychmiast podjęta reanimacja i zlikwidowanie migotania komór przez wykonanie zabiegu tzw. defibrylacji elektrycznej za pomocą odpowiedniego urządzenia (defibrylatora).
- Migotanie przedsionków powoduje ustanie skurczu przedsionków, ale prąd wytwarzany w wielu miejscach przedsionków jest przewodzony do komór, które zatem pracują „normalnie”. Trzeba zaznaczyć, że to ostatnie stwierdzenie nie jest całkiem prawdziwe: komory pracują naprawdę normalnie, gdy są „porządnie” dopełnione krwią w czasie skurczu przedsionków, a tego elementu brakuje w tym typie arytmii; ponadto ten rodzaj częstoskurczu jest przyczyną całkowitej niemiarowości pracy serca, które bije to wolno, to znów bardzo szybko. Chwilami szybka praca serca staje się nieefektywna – do aorty i pnia płucnego wyrzucana jest bardzo mała porcja krwi.
- Przewlekłe migotanie przedsionków jest na ogół nieźle znoszone przez chorego – serce adaptuje się do niemiarowości, a zalecane przez lekarza leki pozwalają uregulować częstość skurczów serca tak, by nie była ona zbyt duża i wynosiła ok. 80 – 90/min. Natomiast napad migotania przedsionków jest zwykle źle tolerowany. Chory zazwyczaj szuka (i słusznie!) pomocy lekarskiej.
Co poradzić pacjentom?
Przede wszystkim trzeba zdać sobie sprawę z tego, że arytmia jest jednym z bardziej niepokojących objawów w schorzeniach serca. Zawsze konieczne jest wyjaśnienie rodzaju zaburzeń rytmu, ich nasilenia, przyczyny i stopnia zagrożenia dla chorego.
Każdy, kto czuje niemiarową lub zbyt szybką pracę serca, powinien zgłosić się do lekarza.
Medycyna dysponuje wieloma „narzędziami” diagnostyki, umożliwiającymi rozstrzygnięcie wymienionych wyżej kwestii.
Pierwszym, podstawowym, jest osłuchanie serca pacjenta i zbadanie tętna, następnym – badanie ekg. Jeżeli zaburzenia rytmu występują niezbyt często i lekarz nie uchwyci ich w trakcie badania, zleca 24-godzinną rejestrację ekg metodą Holtera. Badanie holterowskie jest „nieinwazyjne” i można je powtórzyć nawet wielokrotnie. Pozwala ono zliczyć skurcze dodatkowe pojawiające się w ciągu całej doby, sprawdzić, czy zdarzyły się pobudzenia gromadne lub częstoskurcze.
W pewnych szczególnych sytuacjach można wyjaśnić rodzaj i podłoże zaburzeń rytmu, wykonując badanie elektrofizjologiczne. Robią to tylko wyspecjalizowane ośrodki, a badanie takie wiąże się z cewnikowaniem serca i pomiarem potencjałów wewnątrzsercowych.
Lekarz ma ułatwione zadanie, jeśli chory zgłosi się do niego w trakcie trwania zaburzeń rytmu. Jeśli ich przyczyna jest nieznana, musi zaplanować diagnostykę (czasami w warunkach szpitalnych), ale może doraźnie zastosować leczenie objawowe.
Takie leczenie jest szczególnie wskazane, jeśli tą arytmią jest jakaś forma częstoskurczu, w tym migotanie przedsionków. W leczeniu stosuje się leki antyarytmiczne lub tzw. kardiowersję elektryczną specjalnym urządzeniem (kardiowerterem). Zabieg wykonuje się w krótkotrwałej narkozie i chory nie ma przykrych doznań związanych z umiarowieniem za pomocą prądu elektrycznego.
Specjalnego wyjaśnienia wymaga poważniejsza forma arytmii – napad migotania przedsionków. W jego trakcie ustaje czynność skurczowa przedsionków – mięsień przedsionków „drży”, „migocze”, ale nie jest w stanie kurczyć się synchronicznie, tak by dopełnić komory przed ich skurczem.
W zalegającej w przedsionkach krwi mogą powstawać skrzepliny. Jeśli przywróci się prawidłowy rytm serca i powróci skurcz przedsionków, to takie skrzepliny zostaną wepchnięte do komory i popłyną do tętnic powodując zatory (w tętnicach mózgu, obwodowych, czy tętnicy płucnej). Ryzyko powikłań zatorowych pojawia się przeważnie po 48 godzinach od początku napadu migotania przedsionków. Zrozumiałe jest więc, że po tym czasie nie można wykonać kardiowersji (farmakologicznej czy elektrycznej) bez uprzedniego przygotowania (wielotygodniowego!) lekiem przeciwkrzepliwym. Niektórzy pacjenci mają przeciwwskazania do takiego leczenia (groźba powikłań krwotocznych, np. w czynnej chorobie wrzodowej); u nich pozostawia się migotanie przedsionków i nie podejmuje próby umiarowienia. Nie doszłoby do tego, gdyby w porę zgłosili się do szpitala.
Piszę o tym, bo aż nadto często zdarza się, że chorzy odczuwając arytmię czekają, aż sama ustąpi i zgłaszają się do lekarza po upływie tych 48 godzin, w czasie których można było ich wyleczyć bez większego ryzyka. Dlatego też konieczny jest apel o jak najszybszy kontakt z lekarzem. Najlepiej po prostu stawić się w izbie przyjęć rejonowego oddziału chorób wewnętrznych. Koniecznie też trzeba wiedzieć, że im krócej trwa migotanie, tym łatwiej je opanować.
lek.med. Barbara Zalewska